江苏省中医药局关于组织遴选国际交流合作基地工作的通知-法搜-中国法律信息搜索网

　　国家中医药管理局国际交流合作基地申报表
　　（医疗机构）

　　申报单位（公章）：　　　　　　　　　　申报日期：

单位名称
联系人				联系电话
负责人				联系电话
地址及邮编
上级主管部门
基本条件	一般情况	医院等级			人员总数	人
		副高以上人员数	人		床位总数	张
		医疗设备总值	万元		床位使用率	%
		年业务收入	万元，其中医疗收入占　　%、药品收入占　　%。
	中医药临床优势和特色的领域：
	专门外事管理部门：有□，无□ 外事专项经费：有□，无□ 专/兼职外事人数：专职　　名；兼职　　名。具有独立开展外事交流能力的人数：　　　名。英语　　名、日语　　名、俄语　　名、其他　　　　　　　　。外事管理制度是否健全：是□，否□ 列出主要的管理制度名称：
专业条件	开展外宾医疗服务年门诊量　　人次，外宾病房数　　间，床位数　　张。
	远程医疗条件：
	获国际医疗保险机构认证名称（参考条件）：
	国际交流活动与合作项目：
	国际交流合作计划：
上级主管部门意见	（盖　章）　年　　月　　日
省级中医药管理部门意　见	（盖　章）　年　　月　　日
专家小组意见	（组长签字）年　　月　　日
国家中医药管理局意见	（盖　章）　年　　月　　日