附件2：
医院单病种限价协议书（范本）
为了能更好地规范医疗行为，保证医疗服务质量，控制医疗费用，维护医患双方的合法权益，根据《省卫生厅、物价局.....》（文件...）精神，现就单病种限价有关事项明确并协议如下：
1.所谓单病种是指单纯性疾病，无合并症及并发症。进入单病种限价诊疗的疾病按照临床路径进行诊治。
2.单病种限价收费是指单病种患者住院诊疗过程中，患者确诊入院到出院时，一次性交纳单病种限价的费用。本次住院医疗费用（门诊诊疗费用另行结算）未超过本院备案公示的限价标准，按限价标准结算；超过限价标准的，除路径规定的中止限价的情况外，超过部分由医疗机构负担。经向价格行政主管部门备案后的除外内容费用实行事前告知，并在患者或其家属签字同意后，随时结清。
单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种限定收费，因此，患者出院时医院提供医疗结算票据，不提供医疗费用明细清单。
3.特别指出，“单病种限价诊疗”与“非限价治疗”同样存在不可抗拒的医疗风险、并发症及其他可能发生的意外情况。若在住院过程中经检查确诊合并或并发其他疾病或异常等情况需要在院同时或继续治疗者和出现手术同意书中所示手术 并发症、危险性及意外情况者，均不属单病种限价范围。
4.基本流程：符合单病种入选的规定和要求→患者自愿选择单病种限价治疗方式→分期缴纳单病种限定的费用→医院按照单病种临床路径进行诊疗→符合出院标准时，患者按时办理出院手续→本次住院医疗费用按限价标准全部结清。
双方权力义务：
1.医方的权力和义务：
（1）医务人员应严格执行有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范和常规，恪守医疗服务职业道德，按照已制定的临床路径为您进行治疗。
（2）经治医师应详细向您介绍其临床路径，包括疾病诊断、检查项目、治疗手段等情况及可能发生的医疗风险，使您充分知惰，病情变化时及时与您沟通告知。涉及到单病种限价外的特殊检查、特殊治疗、手术等医疗活动，将另外和您签订书面的协议书。
（3）如果您在诊疗过程中发生了不可避免的并发症，或者随着诊疗的进一步深入，发现您患有其他合并疾病或异常情况；或者您在诊疗过程中，患者自愿采取超出临床路径的其他诊疗方法的，医务人员经过仔细沟通协商后，停止单病种限价诊疗管理方式，恢复按诊疗项目收费，取消限价之前进行的诊疗项目按实收费。已交纳的单病种限价费用作为住院预交款，在患者出院时一并结清。
（4）单病种限价治疗过程中由于医方责任原因造成所增加的治疗费用由医方负担。
