送检人：
送检日期：
年
月
日 送检单位（盖章）：
* 检测单位可以此表向送样单反馈检测结果。
表6
流感或流感样病例暴发疫情监测报告表
事件编号（自动生成）：发生地国标码（6位）＋年份＋当地事件顺序号
报告单位：
疾病控制中心 首次报告时间：
年
月
日
一、疫情概况
事件发生详细地点：
省
市
县（区）
乡（镇、街道）
村（社区、居委会）
是否发生在集体单位：1.是，单位名称：
2.否
是否发生在学校：1.是，学校类别：A.幼托机构B.小学C.中学D.大中专院校E.其它
2.否
首例病例发病时间：
年
月
日，末例病例发病时间：
年
月
日
病例年龄分布：
年龄分组
| 发病数
| 其中死亡病例数
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0～
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5～
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10～
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15～
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25～
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60～
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合计
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二、实验室检测
流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表
采集地
| 姓名
| 家长姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 发病
日期
| 采集
日期
| 送检
日期
| 标本
种类
| 标本
来源
| 采集
医院
| 备注
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注：1. 采集地：填写标本采集地的县区名称；
2. 现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
3. 标本种类：A：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B：血清标本 C.尸检标本
4. 标本来源：（1）国家级哨点医院流感样病例监测；（2）非国家级哨点医院流感样病例监测； （3）流感样病例暴发监测；（4）人禽流感监测
5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
三、疫情性质
是否为流感暴发 1. 否 2. 是（病毒型别：A（H1N1）、A（H3N2）、B、其它：
）
其它：
表7
人禽流感待查病例个案调查表
1．基本情况
1.1患者姓名：
（患儿家长姓名：
）
1.2身份证号：
1.3性 别：（1）男 （2）女
1.4出生日期：
年
月
日 （如出生日期不详，实足年龄：
）
1.5工作单位：
联系电话：
1.6人属于： （1）本县区 （2）本市其他县区 （3）本省其它地市 （4）外省 （5）港澳台 （6）外籍
1.7现住址（详填）：
省
市
县（区）
乡（镇、街道）
村
（门牌号）
2. 临床资料
2.1发病日期：
年
月
日 2.2死亡日期（如病例死亡）：
年
月
日
2.3首发症状（描述）：
发热：⑴有（最高体温
℃） ⑵无
咳嗽：⑴有 ⑵无 咳痰：⑴有 ⑵无 鼻塞：⑴有 ⑵无 流涕：⑴有 ⑵无
头痛：⑴有 ⑵无 咽痛：⑴有 ⑵无 全身酸痛：⑴有 ⑵无 气促：⑴有 ⑵无
呼吸困难：⑴有 ⑵无 腹泻：⑴有 ⑵无 结膜炎：⑴有 ⑵无
2.4 血常规：
年
月
日 WBC：
×10
9/L；N
%；L
%
年
月
日 WBC：
×10
9/L；N
%；L
%
年
月
日 WBC：
×10
9/L；N
%；L
%
2.5 胸部X线检查：
年
月
日 结果：
年
月
日 结果：
年
月
日 结果：
3．流行病学史
3.1发病前7天内是否接触过病、死禽，或其排泄物、分泌物，或其排泄物、分泌物污染的环境？
（1）是 （2）否 （3）不知道
3.2发病前10天内是否与人禽流感待查、可能或实验室确诊病例共同生活、居住，或护理过病例，或接触过病例的呼吸道分泌物、排泄物或体液？ （1）是 （2）否 （3）不知道
3.3发病前 14天内，是否在出现异常死禽的村庄生活、工作过？ （1）是 （2）否 （3）不知道
3.4职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生（大中小学） （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民
（13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他（______） （18）不详
是否属于下列情况：（19）饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员
（20）可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员
4．诊疗与调查
4.1诊断日期：
年
月
日 4.2填表日期：
年
月
日
4.3报告单位：
4.4报告医生：
5．标本采集与实验室检测
5.1 人禽流感监测病例标本登记一览表
标本编号
| 采集地
| 发病日期
| 采集日期
| 送检日期
| 标本种类
| 标本来源
| 采集医院
| 收样日期
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