表3 流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表
填表人：
单位：
采集地
| 姓名
| 家长姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 联系电话
| 发病日期
| 采集日期
| 送检日期
| 标本种类
| 标本来源
| 采集医院
| 备注
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注：1.采集地：填写标本采集地的县区及乡镇名称；
2．现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
3．标本种类：A：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B：血清标本 C.尸检标本
4．标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院 （2）非国家级流感样病例监测哨点医院 （3）流感样病例暴发监测 （4）人禽流感监测 （5）其他
5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
6.备注：若标本来源为“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。
表4 ______医院______科门（急）诊流感样病例症状信息表
姓
名
| 性别
| 年龄
（岁）
| 采样日期
| 发病日期
| 症状
| 接触史
| 辅助检查
| 抗生素治疗3天无效
| 得分
合计
| 实验结果
|
发热
≥38℃
| 咳嗽
| 咽痛
| 呼吸
困难
| 禽类
密切
接触史
| 禽类
异常
死亡
| 禽流感病例接触史
| X线：肺炎或ARDS特征改变
| 白细胞总数增高（＞ 10×109/L）
| 淋巴细胞计数减少（＜1.0×109/L）
|
1分
| 0.5分
| 0.5分
| 1分
| 1分
| 2分
| 2分
| 1分
| -1分
| 1分
| 1分
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* 表格填写：除“姓名”、“性别”、“年龄”、“得分合计”、“实验结果”五项填写相应文字或数字以外，其余项目均以“1”表示“是”，“0”表示“否”，“*”表示“不详”或“未查”。“得分合计”须考虑每项评分的权重值。
* 数据录入：以“1”表示“是”，“0”表示“否”，“*”表示“不详”或“未查”。
表5 流感毒株送检单
标本编号
| 姓名
| 发病日期
| 采集日期
| 传代史
| 收获日期
| HA滴度
| HI 效价
| 鉴定结果
| 毒株名称
| 鉴定日期
|
MDCK细胞
| 鸡胚
| 抗A（H1N1）
| 抗A（H3N2）
| 抗B
|
Victoria
| Yamagata
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