调查者
调查日期
年
-月
日
复核人
附表3 ：
农村居民食源性疾病发病情况入户调查表
您好，我是×××疾病预防控制中心（卫生防疫站）的大夫。为了更好地了解农村居民食源性疾病发病情况，以便采取针对性措施保护身体健康，我们将问您及您的家庭成员一些有关方面的问题。这次调查是无记名调查，不涉及任何有关您个人的问题，希望您能配合，对于调查中任何您不愿意提供更多信息，您可以不回答。
调查地点：
乡（镇）
村
组编号
户编号
门牌号
家庭成员编码
| 01
| 02
| 03
| 04
| 05
| 06
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1.是否本人接受调查（是请打√，否请打×）
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2.1年龄
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2.2 性别
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3.在过去2周内您是否因为不洁饮食后有以下表现
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3.1发热 （1）是 （2）无
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3.2恶心 （1）是 （2）无
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3.3呕吐 （1）是 （2）无
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3.4腹痛 （1）是 （2）无
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3.5腹泻 （1）是 （2）无
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4.发病后是否前往医院（卫生室）看病 （1）是 （2）无
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5.如果看病，是否做实验室检验 （1）是 （2）无
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6.请列出可疑食物
| （1）
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（2）
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（3）
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（4）
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调查者
调查日期
年
-月
日
复核人
附件B ：
食源性致病菌监测食品的种类、数量明细表
食品类别
| 监测单位
| 样品
数量
| 病原菌
|
生畜肉
| 所有监测点
| 10
| 沙门氏菌、大肠杆菌O157
单增李斯特氏菌
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生禽肉
| 所有监测点
| 5
| 沙门氏菌、单增李斯特氏菌、弯曲菌
|
动物性
水产品
| 鲜冻水产品
| 所有监测点
| 5
| 副溶血性弧菌、沙门氏菌
单增李斯特氏菌
|
生食水产品（餐饮）
| 所有监测点
| 5
| 副溶血性弧菌、沙门氏菌、
单增李斯特氏菌
|
生食腌制水产品
| 省疾控
| 22
| 沙门氏菌、副溶血性弧菌、
单增李斯特氏菌、菌落总数、大肠菌群
|
熟肉制品（超市、餐饮非定型包装的酱卤肉类、肴肉）
| 所有监测点
| 10
| 大肠菌群、沙门氏菌、大肠杆菌O157、单增李斯特氏菌
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蔬菜沙拉
| 生食蔬菜（香菜、黄瓜、西红柿等）
| 所有监测点
| 8
| 沙门氏菌、大肠杆菌O157
单增李斯特氏菌
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蔬菜沙拉（以餐饮业为主，包括沙拉酱）
| 所有监测点
| 5
| 沙门氏菌、大肠杆菌O157
单核细胞增生李斯特氏菌
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面米食品
| 速冻生制食品
| 所有监测点
| 10
| 沙门氏菌、金黄色葡萄球菌 （定性和定量）、单增李斯特氏菌
|
速冻熟制食品
| 所有监测点
| 10
| 沙门氏菌、单增李斯特氏菌、菌落总数、大肠菌群（糖馅、无馅：增加霉菌和酵母计数）
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非发酵豆制品
| 所有监测点
| 10
| 沙门氏菌、大肠杆菌O157
单增李斯特氏菌、菌落总数、大肠菌群
|
婴儿配方粉
| 省疾控
| 30
| 沙门氏菌、阪崎肠杆菌
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生奶与奶酪
| 所有监测点
| 5
| 沙门氏菌，金黄色葡萄球菌
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合 计
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| 135
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