申请单位

详细地址

邮 编

联系人

电 话

水源类型

供水人口

设计日供水量

实际日供水量

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□1、 江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表

□2、 法定代表人或负责人资格证明材料

□3、 工商营业执照复印件及有关证明文件

□4、 厂区布局和周围环境平面图

□5、 生产区（车间、场所）布局平面图

□6、 水处理工艺简述及流程简图

□7、 生产设备（设施）及检验设备清单

□8、 水质检验人员基本情况

□9、 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明

□10、卫生管理制度、卫生安全保障措施及相关资料

□11、新建、改建、扩建的供水工程项目还应提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告

本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

申请单位（签章）

法定代表人/负责人

（签　字）

年　 月　 日

年　 月　 日