申 报 专 业：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
医疗 机 构 名称：
填表时间： 年 月 日
江苏省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请医疗美容主诊医师资格考核使用。
2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚，填写不下可附页。
3、封面、表1由申请人填写，表2由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申报专业应以本人的医师资格类别和医师执业范围所确定的专业为依据，在美容外科、美容牙科、美容眼科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个专业填写。
6、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
8、执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
9、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
10、表格内容填写不下可另附页。
表1：
姓 名
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| 性 别
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| 近期二寸
免冠正面
半身照片
（单位盖章）
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出生年月
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| 民 族
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学 历
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| 职 称
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申报专业
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| 从事专业年限
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| 执业范围
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医师资格级别
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| 医师资格类别
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工作单位
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| 所在科室
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通讯地址
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| 联系电话
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身份证号码
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本人工作经历
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时 间
| 单 位
| 技术职务
| 证明人
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医疗美容专业培训或进修情况
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时 间
| 专业培训机构或进修单位
| 考核结果
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发表论文、科研获奖情况
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