项目名称

（应填全称，与封面一致）

工程地址

项目性质

新建□　 改建□　 扩建√　 技术改造□　 其他□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

实际总投资（万元）

职业卫生投资（万元）

建设单位地址

职业病危害预评价报告审核或备案

报告编制单位

审核或备案机关

审核或备案时间

审核或备案意见文号

职业病危害类别

　　　　　轻微□　 一般□　 严重□　

严重职业病危害建设项目设计审查

设计单位

审查机关

审查时间

审查批准文号

职业病危害控制效果评价单位

申请类别

备案□　 验收□　

职业健康检查

职工总人数

职业病危害接触人数

已体检人数

体检合格数

职业卫生培训

应培训职员数

实际培训人数

职业卫生管理制度

职业病防治计划和实施方案

有□　　无□

设置或指定的职业卫生管理机构

有□　　无□

职业卫生管理制度和操作规程

有□　　无□

职业卫生档案和健康监护档案

有□　　无□

职业病危害事故应急救援预案

有□　　无□

申报材料：

□　1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函（2份）

□　2、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（2份）

□　3、建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）

□　4、建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）

□　5、建设项目职业病危害预评价报告的审核意见文书或备案通知书（复印件）（1份）

□　6、建设项目职业病防护设施设计的审查意见文书（复印件）（1份）

□　7、职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1件）

□　8、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）。

主管部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主管部门填写同意或不同意并加盖公章

如无主管部门，请注明：无主管部门，并加盖本单位公章

主管部门领导（签名）：　　　　　　　　　　　　　（单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日