项目名称

（应填全称，与封面一致）

工程地址

项目性质

新建□　 改建□　 扩建□　技术改造□　其他□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算

（万元）

职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址

设计单位

职业病危害预评价报告审核

报告编制单位

审核机关

审核时间

审核意见

提交材料：

□　 1、申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份）

□　 2、建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份）

□　3、建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（2份）

□　4、建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（1份）

□　5、建设项目职业病危害预评价报告的审核意见文书（复印件）（1份）

□　6、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）。

主管部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主管部门填写同意或不同意并加盖公章

如无主管部门，请注明：无主管部门，并加盖本单位公章

主管部门领导（签名）：　　　　　　　　　　　　　（单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日