姓　名

性别

出生年月

所在单位

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技术职称

联系电话

何时何校毕业

现从事专业

执业资格

执业医师

学　历

执业助理医师

证书编号

拟选择理论

教学基地

南京中医药大学

连云港中医药学校

海安针灸推拿学校

拟申请临床进修基地[三级中医医疗机构或省级（及以上）中医、中西医结合临床重点专科（专病）]

医院1

科室1

科室2

医院2

科室1

科室2

所在单位意见：

县（市、区）卫生行政部门意见：

市卫生行政部门意见：

省中医药局意见：