注：从表2统计汇总本表后，逐级汇总上报至省；
表4
麻疹疫苗强化免疫落实情况督导表（监督员用）
被监督单位▁▁▁▁▁▁▁▁ 调查时间▁▁▁年▁▁▁月▁▁▁日
监督员（填表人）▁▁▁▁▁▁ 监督员工作单位▁▁▁▁▁▁▁▁
项 目
| 完成
情况
| 完成
时间
| 备注（包括完成的详细情况等）
|
1、卫生行政部门是否参加活动?
| | | 形式为：开会、视察接种、
其它▁▁▁▁▁▁
|
5、是否在强化免疫前对下级有关人员进
行专门培训？
| | | 方式▁▁▁▁▁▁
时间▁▁▁ 人数▁▁次
|
6、向下级单位分发的疫苗是否充足?
| | | 数量▁▁▁▁支
|
7、强化免疫活动中是否启用冷链系统？ 本级冷链设备是否充足？
| | | 名称及数量：（1）▁▁▁▁
（2）▁▁▁（3）▁▁▁
是（ ）否（ ）如不足请列出：▁▁▁▁▁▁▁▁▁
|
8、是否向下级派出了强化免疫活动监督
员？
| | | 下派人数▁▁▁人；
监督范围▁▁个下级单位；
成员：
监督方法▁▁▁▁▁▁▁▁
|
9、是否对下级强化免疫活动的报告接种
率进行了评估？
| | | 评估方法▁▁▁▁▁▁▁▁▁
结果：（1）满意（2）基本满意
（3）不满意
|
10、是否对下级强化免疫活动的接种率 进行了抽样调查？
| | | 抽样方法▁▁▁▁▁▁▁▁▁
结果：（1）满意（2）基本满意
（3）不满意
|
11、指导意见：
|
表5
麻疹疫苗强化免疫接种现场督导表（监督员用）
被监督接种点：▁▁▁县（市、区）▁▁▁乡（镇、街道）
强化免疫时间：▁▁年▁月▁日 监督人（填表人）▁▁▁ 填表时间：▁▁年▁月▁日
一、接种点的宣传、培训
1、现场是否有上级下发的强化免疫活动实施计划？是（ ）否（ ）
2、在强化免疫前是否进行了宣传发动？ 是（ ）否（ ）
3、宣传形式包括：
4、接种点工作人员在强化免疫活动之前是否受过专门的培训？是（ ） 否（ ）
培训日期▁▁▁，培训单位▁▁▁▁▁▁▁（需看材料）
二、应种对象登记
1、在强化免疫之前是否对应种对象进行了登记工作？是（ ）否（ ）
2、应种对象共▁▁▁人，实种▁▁▁▁▁人。
三、疫苗及其后勤供应
1、接种点上报的疫苗需用量▁▁▁支；接种点实领苗▁▁▁支；实际使用▁▁▁支。
2、接种现场是否有冷藏设备？ 有（ ） 无（ ）
3、后勤保障是否有问题？ 有（ ）无（ ），如有，请列出▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
注射器材是否一次性：是（ ） 否（ ）
四、现场接种工作
1、现场组织工作是否有秩序？ 是（ ） 否（ ）
2、疫苗如何冷藏：
3、使用过的注射器如何处理
表6
麻疹疫苗强化免疫接种情况核查表
▁▁▁▁▁市▁▁▁▁▁县 填表人： 日期：▁▁年▁▁月▁▁日
县 名
| 应种儿童数
（去年摸底数）
| 实 种
儿 童 数
| 报 告
接 种 率
| 抽 查 儿 童
|
接 种 数
| 漏 种 数
| 漏种原因
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
合 计
|
|
|
|
|
|
|
