申请类别：
单位名称：
填表时间： 年 月 日
国家中医药管理局监制
填表说明
1．本表供1989年12月31日前经县级以上卫生、中医药行政部门批准取得有效行医资格，但未取得医学专业技术职务任职资格的师承或确有专长中医、民族医从业人员申请资格认定使用。表1-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写。
2．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4．申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
5．申请类别请选填中医或藏、蒙、维、傣医。
6．基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
7．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。
8．学习简历应从小学写起。
9．如填写内容较多，可另加附页。
表1
基 本 情 况
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姓 名
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| 性 别
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| 民 族
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出生年月
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| 籍 贯
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| 出 生
地 点
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参加工作
时 间
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| 现从事主要职业
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学 历
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| 学 位
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| 身份证号 码
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单位名称
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通讯地址
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邮政编码
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| 联系电话
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| 传真
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所属类别（师承/确有专长）
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任职时间、聘任单位
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取得有效行医资格时间、
审批机关
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何时何地受何种处分
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本人档案存放单位、地址及邮政编码
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