4.7 发病前两月以来，家庭成员中是否有人发烧：⑴有，⑵无；如有，
人
4.8 个人卫生条件： ⑴差，⑵一般，⑶尚可，⑷好，⑸很好，⑹其它
4.9 最近一月是否参加过聚餐：⑴有，⑵无；如有，聚餐地点：
此前一段时间是否有异常饮食情况：⑴有，⑵无；如有，可疑食物：
4.10 发病前两月内外出：⑴有，⑵无；如有，时间：
月
日，外出地：
发病前两月内外地客人到访：⑴有，⑵无；如有，时间：
月
日，来自：
4.11 发病前一月是否接触过（原因不明）发热病人：⑴有，⑵无
如有，则填写下表：
注： 接触地点：⑴家庭⑵工作单位⑶学校⑷医院⑸室内公共场所⑹邻居⑺其他
接触方式：⑴与病人同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用餐具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人口、鼻分泌物⑹接触病人血液⑺接触病人粪便⑻接触病人尿液⑼探视病人⑽其他方式：
接触时间：⑴2h
接触后多长时间进行冲洗：⑴不冲洗⑵2h
4.12 近2月内疫苗接种：⑴是⑵否；如是，何种疫苗：
，接种时间：
月
日
4.13 近一月内是否有被下列昆虫叮咬史？ （1）是 （2）否
昆虫种类： ⑴蚊子，⑵跳蚤，⑶蜱，⑷虱子，⑸螨，⑹其它
4.14 发病前一月内野外劳动史？⑴有，⑵无；
如有，怎么劳动？请描述：
野外睡觉或者休息史？ ⑴有，⑵无；如有，在那里？
4.15 发病前一月动物密切接触史？
⑴牛，⑵羊，⑶猪，⑷狗，⑸猫，⑹老鼠或其污染物，⑺其它，请填写：
如有，主要接触方式？⑴喂养，⑵放牧，⑶宰杀，⑷其它，请填写：
4.16 发病前一月本地区、村（街道）动物死亡情况：⑴有，⑵无；
如有，则死亡种类、数量与时间：
其他野生动物如蝙蝠、獾、野兔等的情况：
4.17 其它需要说明的情况
调查时间：
月
日，调查单位：
调查人/审核人：
