肝功能指标：AST：
，ALT：
肾功能指标：
， 血沉：
，LDH：
，APTT：
3.7 临床医生诊断意见：
4. 流行病学调查资料
4.1 家庭居住条件：
住房：⑴草房 ⑵瓦房 ⑶楼房 ⑷其它； 位置：⑴村中 ⑵村边 ⑶独立 ⑷其它；
卫生：⑴好 ⑵一般⑶差； 楼层：⑴一楼 ⑵二楼 ⑶睡地铺 ⑷其它；
人员：⑴一人睡 ⑵二人睡 ⑶三人睡 ⑷其它情况
房内：⑴有鼠 ⑵无鼠 ⑶未发现鼠，但现场可见鼠洞 ⑷其它情况
院内：⑴清洁、整齐 ⑵有畜禽舍 （3）有草堆 （4）有鼠或鼠洞鼠迹、鼠粪
（5）其它_________________________
房屋院内或周围环境小积水或瓦盆、桶、缸等其积水情况：⑴有，⑵无；
防蚊设施：⑴蚊帐 ⑵竹帘 ⑶蚊香 ⑷纱门 ⑸其他（请填写）
4.3 家庭周围地理地貌：⑴山区 ⑵丘陵 ⑶平原 ⑷城市 ⑸其它：
4.4 饮水类型：浅井水，深井水，江水，河水，塘水，沟水，自来水，饮开水
4.5 用水类型：浅井水，深井水，江水，河水，塘水，沟水，自来水，饮开水
4.6 发病前一月家中动物饲养及发病情况？
动物
| 家养数
| 发病数
| 动物
| 外地带回
| 发病数
|
牛
|
|
| 牛
|
|
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羊
|
|
| 羊
|
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猪
|
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| 猪
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狗
|
|
| 狗
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猫
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| 猫
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其它______
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| 其它______
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