鼻塞：⑴有，⑵无； 流涕：⑴有，⑵无；
咽痛：⑴有，⑵无； 咳嗽：⑴有，⑵无；
2.2 恶心：⑴有，⑵无； 呕吐：⑴有，⑵无；如有，则
呕吐方式：⑴喷射状，⑵先吐后泻，⑶先泻后吐，⑷吐泻同时
呕吐物性状（请描写）：
2.3 腹痛：⑴有，⑵无；如有，腹痛部位：⑴上腹部 ⑵下腹部 ⑶脐周 ⑷其它
腹泻：⑴有，⑵无；如有，腹泻开始时间：
月
日、每天腹泻
次
性状：⑴水样便 ⑵ 粘液便 ⑶脓血便 ⑷黑便 （5）其它
里急后重：⑴有，⑵无；腹部绞痛：⑴有，⑵无；大便失禁： ⑴有，⑵无；
2.4 少尿：⑴有，⑵无；如有，持续时间：
天，每天尿量：
毫升
多尿：⑴有，⑵无；如有，持续时间：
天，每天尿量：
毫升
2.5 头痛：⑴有，⑵无； 烦躁：⑴有，⑵无； 昏迷：⑴有，⑵无；
谵语：⑴有，⑵无； 惊厥：⑴有，⑵无； 抽搐：⑴有，⑵无；
颈项强直：⑴有，⑵无； 脑膜刺激征：⑴有，⑵无
其它神经系统改变：⑴有_________，⑵无；
2.6 黄疸（巩膜、皮肤）：⑴有，⑵无；
2.7 出血：⑴有（选择部位：皮肤、粘膜、鼻出血、咯血、消化道出血），⑵无
2.8 皮疹：⑴有，⑵无；如有，出现日期：
月
日，持续时间：
天
出现部位：
，特点：
2.9 淋巴结肿大：⑴有，⑵无；如有，出现日期：
月
日
部位：
数量：
特征：
2.10 全身肌肉酸痛：⑴有，⑵无；
2.11 肌肉、关节疼痛：⑴有，⑵无；
2.12 皮肤潮红：⑴有，⑵无；如有，部位：⑴面部，⑵颈部、胸部、其它
2.13 血压：
mm-Hg，如血压异常，出现于病程第
天？
脉搏：
次/分，是否有缓脉现象：⑴有，⑵无；
2.14 是否住院？⑴是 ⑵否；如是，住院时间：
月
日，病程（天）：
入院诊断：
，住院单位和病区：
，住院号：
出院诊断：
，转归：⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好转 ⑷死亡
3. 实验室检测结果（
查看门诊和住院病历）
3.1 血象：
红细胞：
mm
3、血红蛋白：
g/L
白细胞：
×10
9/，中性粒细胞：
％，淋巴细胞：
％
单核细胞：
％，嗜酸粒细胞：
％
血小板：
×10
9/L；β微球蛋白：
3.2 脑脊液：
外观：
，其中，糖：
，蛋白：
，氯化物：
细胞总数：
，中性粒细胞
％，淋巴细胞
％，单核细胞
％
3.3 尿常规：
蛋白尿：⑴有，⑵无；血尿：⑴有，⑵无；红细胞：⑴有，⑵无；
白细胞：⑴有，⑵无；管型尿：⑴有，⑵无；
尿隐血：⑴有，⑵无；如有，则定量：
3.4 血清学检测结果：第一次采血时间：
月
日 结果：
第二次采血时间：
月
日 结果：
3.5 心肌酶：
3.6 其它
