姓　名

性　别

出生年月

政治面貌

入团时间

学　历

工作单位及职务

个

人

简

历

受

表

彰

情

况

事

迹

简

介

（另附1500字事迹材料）

所在单位团组织意见

（盖　章）

年　月　日

所在单位党组织意见

（盖　章）

年　月　日

省卫生厅团委意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日