填报单位（盖章）： 负责人： 报告人： 日期： 年 月
表2 监测县农村生活饮用水基本情况调查表
监测县：
地（市）
县（市、区） 地区编码
全县总人口：
人；其中农村人口总数
人；城关镇总人口数
人；
序号
| 乡、镇
| 人口数
（人）
| 集中式供水情况
| 分散式供水情况
|
地面水厂
| 地下水厂
|
个数
| 供水人口数
（人）
| 个数
| 供水人口数
（人）
| 村数
| 饮用人口数
（人）
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报告单位： 单位负责人：
报告人： 日期： 年 月 日
填表说明：
镇（乡）：包括全县所有的镇和乡
表3 监测县农村生活饮水水源类型及供水方式调查表
监测县：
地（市）
县（市、区）地区编码
水源类型
| 集中式供水
| 分散式供水
|
水厂数（个）
| 覆盖人口（人）
| 村数（个）
| 饮用人口（人）
|
地面水合计
|
|
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|
其中：
| -
| -
| -
| -
|
江 河
|
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湖 泊
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水 库
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沟 塘
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溪 水
|
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|
其 他
|
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地下水合计
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|
其中：
| -
| -
| -
| -
|
深 井
|
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泉 水
|
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|
浅 井
|
|
|
|
|
集中式供水合计
|
|
| －
| －
|
其中：
| -
| -
| －
| －
|
完全处理
|
|
| －
| －
|
部分处理
|
|
| －
| －
|
其中：
| -
| -
| －
| －
|
沉淀过滤
| |
| －
| －
|
仅消毒
| |
| －
| －
|
未处理
| |
| －
| －
|
分散式供水合计
| －
| －
|
|
|
其中：
| －
| －
| －
| －
|
机械取水
| －
| －
|
|
|
手压泵
| －
| －
|
|
|
人力取水
| －
| －
|
|
|
