姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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科 室
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| 毕业学校及时间
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指导老师
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| 职 称
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| 专 业
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个人小结：
签名：
年 月 日
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指导老师意见：
（签名）：
年 月 日
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所在单位意见：
（盖章）：
年 月 日
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县（市、区）卫生局意见：
（盖章）：
年 月 日
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市卫生局意见：
（盖章）：
年 月 日
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省中医药局意见：
（盖章）：
年 月 日
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备注：1.若本表页面不够，可增加附页；
2.本表由学员所在单位保管；
3.在领取住院医师规范化培训合格证书时向省中医药局管理局提交此表。
附件2
青苗培养工程病案记录表
姓 名
所在科室
指导老师
编 号
江苏省中医药局
二 〇 年 月 日
青苗培养工程病案记录表
20
年
月
日 指导老师
初（复）诊编号
姓 名
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| 性别
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| 年龄
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单 位
| | 病 种
或诊断
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病案记录：
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临证随笔及心得：
跟师学员
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