单位负责人（签字）： 填表人（签字）： 填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日
江苏省县级以上中医医疗机构基本情况调查表（二）
单位名称（盖章）：
| 固定资产总值 （万元） | 总占地面积（m2） | 总建筑面积（m2） | “十一五”期间在建项目 | 备注 |
| 计 | 其中： 专业设备 总 值 | 计 | 医疗业务用房面积 | 项目名称 | 总建筑面积（m2） | 总投资（万元） |
| 计 | 其 中 | 合计 | 政府投资（万元） | 自 筹 （万元） | 其 他 （万元） |
| 砖混结构的医疗业务 用房面积 | 使用年限超过50年的医疗 业务用房面积 | 属于危房 的医疗业务 用房面积 |
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