附件2：抽样用表
表1 省级抽样报表
一、抽样结果和各级编码（1～6位编码）
省（××）
| 城市1
| 区1
| 街道1
| 居委会1
|
街道2
| 居委会1
|
城市2
| 区2
| 街道1
| 居委会1
|
街道2
| 居委会1
|
城市3
| 区3
| 街道1
| 居委会1
|
街道2
| 居委会1
|
城市4
| 县4
| 乡镇3
| 行政村2
|
乡镇4
| 行政村2
|
城市5
| 县5
| 乡镇3
| 行政村2
|
乡镇4
| 行政村2
|
城市6
| 县6
| 乡镇3
| 行政村2
|
乡镇4
| 行政村2
|
填写说明：
1. 抽样完成后填写省级抽样报表，在相应位置填写省份名称和各级抽样产生的区、街道/乡镇、居委会/行政村的名称。表格中的数字即为1～6位编码。
2. 直辖市、新疆生产建设兵团、计划单列市的编码在国家级收到各级抽样结果后制定并反馈。
二、各阶段置换比例（省级汇总表）
| | 样本数量
| 置换数量
| 置换率
| 置换原因
| 签字
|
区
| | | | | |
街道
| | | | | |
居委会
| | | | | |
乡镇
| | | | | |
行政村
| | | | | |
填写说明：
1. 样本数量：各级抽样得到的样本数量。
2. 置换数量：随机抽样确定样本后，省内因故调换样本的个数。
3. 置换率：各级抽样用表中，置换率＝置换数量/样本数量。
例如：某省的区级样本数量为3，因故置换了2个区，则置换数量为2，置换率为66.7%，其余类推。
表2 （城市）区抽样用表
省
市 2008年
月
日
抽样负责人：
抽样质控人：
序号
| 区名
| 人口数
| 累计人口数
| 是否为样本
| 是否置换
| 置换原因
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置换个数：
市辖区总数：
填写说明：
置换个数：随机抽样确定样本区后，因故调换抽样单位个数。
表3 街道/乡镇抽样用表
省
市
（县） 2008年
月
日
抽样负责人：
抽样质控人：
序号
| 街道/乡镇
名称
| 人口数
| 累计
人口数
| 是否
为样本
| 是否置换
| 置换原因
|
|
|
|
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置换个数：
街道/乡镇总数：
填写说明：
置换个数：随机抽样确定样本街道/乡镇后，因故调换抽样单位个数。
表4 居委会/行政村抽样用表
省
市
（县）
街道/乡镇 2008年
月
日
抽样负责人：
抽样质控人：
序号
| 居委会/行政村
名称
| 人口数
| 累计
人口数
| 是否
为样本
| 是否置换
| 置换原因
|
|
|
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|
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置换个数：
居委会/行政村总数：
填写说明：
置换个数：随机抽样确定样本居委会/行政村后，因故调换抽样单位个数。
现场工作手册
一、工作准则
任何一向调查的成功，现场工作质量的好坏起着十分重要的作用，为保证第一次健康素养监测调查的顺利进行，特制定如下工作原则。
1．所有参加现场调查的人员必须接受培训。
2．省级健康教育机构切实做好现场调查的组织协调，并进行督导。
3．保持中立、客观的原则，对调查对象不明白的地方可以进行补充说明，不要向被调查人谈自己的看法，要忠于原意。
4．每天调查结束后按要求填写各种调查记录表，对所有问卷进行复核。
5．对调查中出现的疑难问题，及时向上级报告并解决。
6．现场调查期间，质量控制人员应对当天所有问卷进行核查，并填写相关表格。
二、调查员指南
