各申报单位根据拟申报的类别分别对应填写表1、2。
二、填写内容应详尽、属实，不漏填。
三、申报书一式四份，报省中医药局二份，市、县（区）卫生局各留一份备查。申报书一律不退回，请申报单位自留底稿。
四、申报条件填写说明：
1、基地负责人指申报单位的具体负责人。
2、方框内用“×”或“√”表示有、无。
3、近三年举办过的继续教育项目：应为市级以上中医药继续教育项目，其内容须与本学科相关，均须附批文复印件。
4、基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等文件附后。
5、表2中，科室设置一栏中所列科室不全者，可在空栏中补充填写。
五、申报书用打印稿上报（A4纸），随文上报软盘一份。
表一：临床培训基地
| 申报单位名称 | | 行政隶属关系 | |
| 联系电话 | | 通讯地址 | |
| 邮 编 | | E-mail | |
| 本单位基地 分管领导 | 姓 名 | | 性 别 | |
| 出生年月 | | 学 历 | |
| 职务职称 | | 联系电话 | |
| 基地负责人 | 姓 名 | | 性 别 | |
| 出生年月 | | 学历学位 | |
| 职务职称 | | 联系电话 | |
| 一、申报单位资质 |
| 单位级别 | |
| 二、科室规模 |
| 本专业轮转 | 有无 | 床位数（张） | 师资人数 | 年收治病人数（人次） | 年门诊量（人次） |
| 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 |
| 内科 | | | | | | | |
| 外科 | | | | | | | |
| 妇科 | | | | | | | |
| 耳鼻喉科 | | | | | | | |
| 皮肤科 | | | | | | | |
| 传染病科 | | | | | | | |
| 急诊科 | | | | | | | |
| 针灸科 | | | | | | | |
| 推拿科 | | | | | | | |
| 临床心理咨询 | | | | | | | |
