1 主要职业病危害因素

2 检测、职业健康体检结果

3 危害程度评价及评价依据

评价内容

评价依据

结果判定

备注

符合

不符合

1、选址

2、总体布局

3、生产工艺和设备布局

3.1生产工艺

3.2设备布局

4、建筑卫生学

4.1建筑物的间距

4.2建筑物朝向

4.3采光、照明

4.4采暖

4.5通风

4.6空气调节

5、设置的职业病危害防护设施（防尘、防毒、防噪声、防高温、防电离辐射、其它防护设施）

5.1 概述

5.2 评价

6、个人使用的职业病防护用品

6.1 概述

6.2 评价