附件2
建设项目职业病危害控制效果评价报告表
（楷体GB-2312小初）
编号：（楷体GB-2312 三号）
评价机构（加盖公章） （楷体GB-2312 一号）
年 月 日（楷体GB-2312 三号）
资质影印件
项目名称：XXXX建设项目职业病危害控制效果评价报告表
评价机构名称：
法人代表：
项目负责人： 注明技术职务、资质证书号，签名
报告表编写人：注明技术职务、资质证书号，签名
报告表审核人：注明技术职务、资质证书号，签名
报告表签发人：注明职务、签名
一、建设项目基本情况
项目名称
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建设单位名称
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项目性质
| 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
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所属行业
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隶属关系
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法定代表人
| | 联系电话
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| 传 真
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联系人
| | 联系电话
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| 传 真
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总投资概算（万元）
| | 职业卫生投资概算（万元）
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设计规模
| | 劳动定员
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建设项目概况及试运行情况：
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主要生产工艺简介：
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