项　　目

缺　陷　内　容

扣分标准

基 本规 则

（1）字迹潦草难以辨认、不能通读

重度缺陷

（2）有两处以上明显涂改　　　　　　

重度缺陷

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

重度缺陷

（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认

重度缺陷

（5）病历眉栏填写不完整

1

（6）表格病历填写有漏项

2

（7）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历

重度缺陷

病案首页

（8）缺科主任或主（副主）任医师签名

2

（9）缺主治医师或住院医师签名

2

（10）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷

1

（11）入院诊断未填写或填写有缺陷

2

（12）出院主要诊断选择错误　　

5

（13）药物过敏栏空白或填写错误　　

2

住院病历/入院记录

病　 史

（14）主诉与现病史不能紧密结合　　

5

（15）现病史无鉴别诊断资料　　

5

（16）疾病发展变化过程描述不清　　

5

（17）缺重要的阴性症状记录　　

2

（18）既往史中缺与主要诊断相关内容

2

体格检查

（19）遗漏主要阳性体征

5

（20）缺有鉴别诊断意义的阴性体征　　　

3

（21）需写专科情况的病历缺专科情况

2

（22）专科情况记录有缺陷

2

诊　 断

（23）诊断不确切、依据不充分

重度缺陷

（24）主次排列颠倒　　

2

（25）其它主要疾病误诊、漏诊　　　

5

病 程 记 录

与

护 理 文 件

（26）首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签。

10

（27）未按规定时期书写病程记录　　

1

（28）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签

重度缺陷

（29）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签　

重度缺陷

（30）医学院校附属医院无教学查房记录

2

（31）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录　　

5

（32）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录

5

（33）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录

2

（34）缺会诊记录单或会诊不及时　　

2

（35）缺反映会诊意见执行情况的记录

2