序
　　号

考核
　　内容

考核内容和要求

分
　　值

考核
　　办法

评分标准

所扣
　　分数

实际
　　分数

备注

1

政
　　策

宣
　　传
　　

1、定期组织工作人员学习基本医疗保险政策法规，工作人员对医保政策规定较为熟悉；（1分）

2、设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印基本医疗保险宣传资料和工作简报；（1分）

3、设置咨询台、医保患者挂号、结算专用窗口；（2分）

4、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。（1分）

5

　　分

听取
　　汇报
　　查阅
　　资料

1、未定期组织学习基本医疗保险有关政策规定扣0.5分；抽查部分医务人员对医保主要政策的了解情况酌情扣0.5－1分；
　　2、未设置宣传栏的扣0.5分，未编印医保政策有关宣传资料的扣0.5分；
　　3、未设置咨询台，扣1分，无专用服务窗口扣1分；

4、未公布咨询与投诉电话扣1分；不认真妥善处理参保患者投诉扣1分。

2

医
　　保
　　管
　　理

1、有一名院领导具体分管负责基本医疗保险服务管理工作；（1分）
　　2、成立医疗保险管理常设机构，“人员、场地、设施”三落实；（2分）
　　3、根据医保政策制定本院医保服务管理工作制度，年初要有医保服务管理工作计划，阶段有医保服务管理工作总结；（2分）
　　4、定期分析医疗保险参保患者的医疗费用情况，及时解决问题，不断完善工作；（2分）

5、积极配合医疗保险管理部门的检查、监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料；（2分）

6、积极参加劳动和社会保障管理部门组织的培训。（1分）

）

10

　　分

听取
　　汇报
　　查阅
　　资料

1、无院领导具体分管基本医疗保险服务管理工作的扣1分；
　　2、无医疗保险管理机构，“三落实”不到位酌情扣1－2分；
　　3、无医疗保险管理工作计划、总结及管理措施的酌情扣1－3分；

4、未定期进行医疗保险费用分析的扣1分，对已暴露出的问题不认真进行整改扣1分；

5、不积极配合检查监督的酌情扣1－2分；

6、未参加相关培训扣1分。

3

医
　　疗
　　服
　　务

管

理

1、优化并公布医保就医流程，方便参保患者就医取药；（1分）

2、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；（1分）

3、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿参保患者；（1分）

4、及时向住院患者宣讲住院须知并定期征询意见。参保患者对医疗机构医疗服务满意度应大于85％；（2分）

5、严格掌握出入院诊断标准，认真进行身份识别；（6分）

6、医保诊疗目录内大型检查项目检查阳性率≥65%，单项阳性率：CT≥60%、MRT≥70%，彩色超声多普勒≥60%；（3分）

7、使用医保目录外服务项目应签定医患协议；（2分）

8、及时完成参保人员住院及门诊病历的相关记录；（4）分

9、严格特殊慢性病种诊断及治疗项目的审核，不得降低诊断标准及弄虚作假；（5分）

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