汕头市劳动和社会保障局关于汕头经济特区医疗保险定点医院住院医疗费用定额结算标准等有关问题的通知
（汕劳社[2003]109号 2003年7月18日）
特区医疗保险各定点医院：
为统一和规范医疗保险医疗费用结算办法，现将有关问题通知如下：
一、关于新年度住院医疗费用定额结算标准、医疗保险统筹金住院起付标准等问题
由于市政府未对新年度特区医疗保险定点医院住院医疗费用定额结算标准、医疗保险统筹金住院起付标准等进行调整。因此，各定点医院收治参保患者过程中，涉及医疗费用结算（报销）的办法和标准、医疗保险统筹金住院起付标准、特殊病种门诊报销范围和基数等问题时，仍按汕府[2002]111号、112号2个文件的规定执行。其中，恶性肿瘤患者放、化疗住院起付标准的计算，按以下原则进行：
1、在同一家医院住院的，只计算一次起付标准；不同医院住院的，每到一家医院计算一次起付标准。
2、最后一个疗程治疗完成出院后，1年内确需到原医院再住院进行放、化疗的，不另计算起付标准；超过1年（或到其他医院）再住院进行放、化疗的，首次住院时计算起付标准。
3、在同一家医院住院进行放疗后1年内、需再进行化疗的（或进行化疗后需再进行放疗的），不另计算起付标准；超过1年（或到其他医院）再住院进行化疗、放疗的，首次住院时计算起付标准。
二、关于高额补充医疗保险问题
自去年10月启用新结算报表以来，各定点医院在结算参保职工住院医疗费用中，当出现需由高额补充医疗保险经办方赔付费用时，不同医院的结算方法不尽一致。部分医院将需由个人先自付部分费用的项目（即个人先自付5%或50%、10%的项目）个人自付额在统筹基金支付时全额减除，部分医院则先减除这些费用后才分段计算基金、个人、高额补充保险应负担的费用，出现不同的结果。将个人先自付的费用放在统筹基金支付时全额减除的，其结果是医疗保险统筹金支出减少，与原报表的结果一样；先减除这些费用后再分段计算基金、个人、高额补充保险分担费用的，由于高额保险最高支付限额中包含了这部分费用，减除后造成高额补充医疗保险经办方赔付费用减少，与原报表的结果不一样。另外，参保患者住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额后，由于没有定额管理，部分医院存在费用控制力度不够的问题。为统一结算方法，合理确定各方负担，经研究，提出如下处理意见：
