孕妇　　姓名

年龄

民族

文化

程度

住址

入院时情况（主诉）

亲属姓名、关系

联系　　电话

入院前诊疗过程简介　　　　

1. 诊断：
　　2. 处理简要经过：

　　3. 孕妇生命体征：BP：　　　　R：　　　　　　　 P：
　　4. 胎心率：　　　　　　　　　 胎儿（死、活、窒息）
　　5. 宫缩：
　　6. 产科出血情况：　　　　　　　　　　　 已出血多少毫升：
　　7. 已经历的产程时间：

转诊　　原因

途中处理记录

转出　　医院

转诊医生签名

转出

时间

年　月　日　时　　分

护送者姓名、身份

转入　　医院

接诊医生签名

转入

时间

　年　月　日　时分

转诊工具

向转诊单位反馈结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。

接受转诊的单位向卫生局报告转诊结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。

向转诊单位反馈转诊评价：1、及时；2、延误；3、应纠正的情况：