（注：根据填报情况在选项上打“√ ”）

　　我公司确认：提交的本年审报告书及年度资产负债表、损益表所填内容不含虚假成份。

　　法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　（公章）
　　年　　月　　日

　　遵守《典当行管理办法》及有关法律法规情况

处罚记录	处罚原因	处罚结果	执行机关	时间

　　监管部门审核情况

设 区 市 经 　　贸 委 　　审 查 意 见

签字：　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　送达记录

典当行联系人		联系人 电　话		许可证副本编号
设区市经贸委 收件人		收件人 电　话		收件日期

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