企业应在医疗器械质量管理人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。
表3
经营场地和仓储条件
| 经营场地条件（包括面积、办公用房或店面用房等）：
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仓储条件（包括面积、环境控制等）：
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技术培训、维修服务条件
| 销售委托单位名称、销售委托协议中技术培训或者售后服务规定：
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技术培训条件（培训人员数、培训内容等）：
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售后服务条件（售后服务人员数、售后服务内容）：
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企 业 承 诺
本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责，对因违犯国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。
法定代表人（签字）：
年 月 日
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现场检查情况
现场检查情况汇总
适用条款数
| 不予通过条款数
| 备 注
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综合评定结果
| 年 月 日
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检查组人员签字
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成员所在单位
| 姓名（签字）
| 检查项目
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被检查企业意见
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企业法定代表人（负责人）签字：
年 月 日（企业盖章）
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审批意见
主办人员审查意见
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签字：
年 月 日
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处领导审核意见
| 签字：
年 月 日
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局领导审批意见
| 签字：
年 月 日
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核准变更的《医疗器械
经营企业许可证》内容
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备注
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复查情况汇总
企业名称
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复查申请情况
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复查条款情况
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综合评定结果
| 年 月 日
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检查组人员签字
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成员所在单位
| 姓名（签字）
| 检查项目
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被检查企业意见
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企业法定代表人（负责人）签字：
年 月 日（企业盖章）
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