企业应在医疗器械质量管理人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。
申请经营主要医疗器械产品的情况
产品名称（规格、型号）
| 供货商
| 类别、类代号
| 注册证号
| 企业许可证（备案）号
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注： “类别”按第二、三类顺序归类填写。
经营场地和仓储条件
| 经营场地条件（包括面积、办公用房或店面用房等）：
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仓储条件（包括面积、环境控制等）：
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技术培训、维修服务条件
| 销售委托单位名称、销售委托协议中技术培训或售后服务规定：
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技术培训条件（培训人员数、培训内容等）：
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售后服务条件（售后服务人员数、售后服务内容）：
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企 业 承 诺
本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责，对因违犯国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。
法定代表人（签字）：
年 月 日
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现场检查情况
现 场 检 查 情况汇总
标准条款数
| 适用条款数
| 不予通过条款数
| 备 注
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综合评定结果
| 年 月 日
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检查组人员签字
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成员所在单位
| 姓名（签字）
| 审查项目
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被检查企业意见
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企业法定代表人（负责人）签字：
年 月 日（企业盖章）
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