备注：本通知一式3份，申请人及承办局各1份，报自治区局备案1份。
附件五-20：
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
医疗机构制剂调剂使用申请不予受理通知书
制剂名称：
剂 型：
规 格：
包装规格：
申请事项：
申 请 人：
联 系 人：
联系电话：
经形式审查，上述申报资料不符合《
药品管理法》、《
药品管理法实施条例》、《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）和《新疆维吾尔自治区实施（试行）细则》（试行）等有关规定的要求，决定不予受理。如不服本决定，可在本通知送达之日起60日内，向我局提出申诉或向自治区食品药品监督管理局申请行政复议。
不受理理由：
（盖章）
经办人（签名）：
年 月 日
申请人签收：
年 月 日
备注：本通知一式2份，申请人及自治区局各1份。
附件五-21：
食品药品监督管理局
医疗机构制剂注册现场考察通知书
受理号：
：
我局已受理你单位申报的医疗机构制剂
（规格： ）的（○注册 ○补充申请）申请。根据《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）及《新疆维吾尔自治区实施（试行）细则》（试行）有关规定，我局定于 年 月 日对该制剂品种配制情况进行现场考察，并进行抽样。
（盖章）
经办人（签字）：
年 月 日
备注：本通知书一式3份，申请人和承办局各执1份，随资料报自治区局1份。
附件五-22：
食品药品监督管理局
医疗机构制剂注册现场考察报告表
受理号：
制剂名称
| |
规格
|
| 类别
| |
申请事项
| |
被考核单位
| | 申报负责人
| |
样
品
试
制
| 试制现场地址
| | 负责人
| |
试制原始记录 共 页。 完整 基本完整 不完整
|
批号
| 试制日期
| 主药投料量
| 产量
| 成品率
|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
配制设施
| ■ 适应 □ 基本适应 □ 不适应
|
质量
检验
| 检验日期
| | 负责人
| |
检验原始记录
| ■ 完整 □ 基本完整 □ 不完整
|
检验仪器
| ■ 适应 □ 基本适应 □ 不适应
|
现
场
考
核
结
论
| 年 月 日
|
被考核单位
负责人签字
| （盖章）
年 月 日
| 申报单位
负责人签字
| （盖章）
年 月 日
|
考核报告人
| （签名）
| （盖章）
年 月 日
|
处（科）
负责人
| （签名）
|
局负责人
| （签名）
|
注：本表一式3份，考察单位、被考察单位各1份，随资料报自治区局1份。
附件五-23：
食品药品监督管理局
医疗机构制剂注册检验抽样单
编号：
制剂名称
| |
申请人名称
| |
联系人
| | 联 系 电 话
| |
被抽样单位名称
| |
样品批号
| |
抽样数量
| |
抽样地点
| |
被抽样方当事人
| （签名）
年 月 日
| 被抽样单位
|
（盖章）
|
抽样人员
| （签名） 年 月 日
| 抽样单位
|
（盖章）
|
本抽样单一式4份，被抽样方和抽样方各执1份，承担样品检验的药检所1份，随资料报自治区局1份。
附件五-24：
食品药品监督管理局
医疗机构制剂注册检验通知书
受 理 号：
药品检验所：
我局已受理如下医疗机构制剂的注册申请，现将样品和有关申请资料送你所，请根据《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）、《新疆维吾尔自治区自治区实施（试行）细则》（试行）等有关规定，进行制剂注册检验，在规定时限内出具制剂注册检验报告及质量标准审核意见，并按规定报送结果。
制剂名称：
剂 型：
规 格：
包装规格：
包装材料：
申请事项：
申 请 人：
配制地址：
邮政编码：
联系电话：
手 机：
样品来源：
特别说明：
附件：1、质量标准及其他与标准有关的申报资料
2、制剂注册检验抽样单
（公章）
经办人：
年 月 日
本通知书一式3份，承办局、承担样品检验的药检所各执1份，随资料报自治区局1份。
附件五-25：
医疗机构制剂调剂使用记录表
调出单位
| |
调入单位
| |
批件号
| | 调剂总量
| |
分期调剂及使用情况记录：
|
制剂名称
| | 规格
| |
次数
| 数量
| 批号
| 有效期
| 调剂时间
| 使用起始
终止时间
| 经办人
（签名）
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
