新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
年 月 日
医疗机构民族药制剂调剂使用补充批件
根据《新疆维吾尔自治区医疗机构民族药制剂调剂使用暂行办法》及有关规定，兹批准以下医疗机构制剂，按如下批准事项调剂使用。
受理号： 批件号：
制剂名称
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| 剂型
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规 格
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| 有效期
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执行标准
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| 批准文号
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原调剂品种
及数量
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| 拟增加调剂品种
及数量
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使用期限
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使用范围
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调出方医疗机构
| 单位名称
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配制地址
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配制许可范围
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调入方医疗机构
| 单位名称
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地 址
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诊疗科目
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有效期限
| 本批件有效期至 年 月 日
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主送
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抄送
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附件
| 原《医疗机构民族药制剂调剂使用批件》复印件
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备注
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