制剂名称

剂　　型

规　　格

有 效 期

执行标准

批准文号

与拟调剂制剂直接接触的包装材料名称

调剂数量

使用范围

使用期限

调出方医疗机构

单位名称

配制地址

配制许可范围

调入方医疗机构

单位名称

地　　址

诊疗科目

有效期限

本批件有效期至　　　 年　　月　　日

主　　送

抄　　送

附　　件

备　　注