（五）曾超出所批准的调剂制剂品种、范围和数量调出或调入医疗机构制剂的；
（六）委托配制的制剂品种。
第十四条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《新疆维吾尔自治区医疗机构民族药制剂调剂使用批件》的，自治区食品药品监督管理局不予受理或者不予批准，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请《新疆维吾尔自治区医疗机构民族药制剂调剂使用批件》。
第十五条 以欺骗、贿赂等不正当手段取得《新疆维吾尔自治区医疗机构民族药制剂调剂使用批件》的，由自治区食品药品监督管理局撤销《新疆维吾尔自治区医疗机构民族药制剂调剂使用批件》；已进行调剂的，依照《
药品管理法实施条例》第
六十六条进行处罚；申请人在三年内不得再次申请该行政许可。
第十六条 本办法由自治区食品药品监督管理局负责解释。
第十七条 本办法自发布之日起执行。
医疗机构民族药制剂调剂使用申请表
受理号： 受理日期：
制剂名称
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| 剂 型
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规 格
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| 有 效 期
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执行标准
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| 批准文号
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与拟调剂制剂直接接触的包装材料名称
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| 处方中含有的非法定标准药材名称
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申请理由
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使用范围
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调剂数量
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| 使用期限
| 至 年 月 日
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| 调出方
| 调入方
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医疗机构单位名称
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医疗机构地址
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制剂配制地址
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《医疗机构制剂许可证》配制范围
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《医疗机构执业许可证》诊疗科目
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联 系 人
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联系电话
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法人代表
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（签字及公章）
日期： 年 月 日
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（签字及公章）
日期： 年 月 日
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地、州、市局对申报资料真实性、合法性和完整性的审查意见
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调
入
方
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经办人
| （签名）
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（公章）
年 月 日
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电 话
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处（科）
负责人
| （签名）
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局负责人
| （签名）
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调
出
方
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经办人
| （签名）
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（公章）
年 月 日
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电 话
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处（科）
负责人
| （签名）
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局负责人
| （签名）
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