姓名

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工作单位（全称）

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主要业绩：（包括粮食生产管理、技术推广、试验示范、技术培训、科技服务等）

获得奖励情况：

所在单位负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　

单位盖章：

市农业局负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　

单位盖章：