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广西壮族自治区物价局关于进一步简化药品价格备案工作有关问题的通知

　　申报单位（章）：

　　附件三：
　　广西壮族自治区政府定价药品价格备案表

　　编号：桂药价备案[　　]　 号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 金额单位：元

序号

药品生产企业

药品名称

医保种类

药品生产

批准文号

剂型

规格

单位

是否达到GMP

最高

零售价

备注

通用名

商品名

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

有效期：　　　　　　　　 年　　　　月　　　　日至　　　　　　　　　年　　　　 月　　　　 日



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