1、符合六级以上残疾军人统筹金支付范围的医疗费用,必须按市物价局、市卫生局、市财政局1996年制定的《武汉市医疗服务收费标准》以及《市物价局、市财政局关于核定和调整市管部分医疗服务收费标准的通知》(武价行费[1999]17号)的规定执行。医院超过收费标准的费用六级以上残疾军人可拒付。
2、因紧急抢救发生超范围用药的,经定点医院分管院长批准,使用24小时内向市医保中心报告备案。
3、范围内的检查费单项在120元以上(含120 元)个人负担5%。
4、器官移植术、安装人工心脏瓣膜、人工喉和人工肘关节等人造器官、安装心脏支架、起博器等特殊治疗,使用国产材料的个人负担10%。使用进口材料的个人负担20%。
5、因病情需要做三体定向放射装置(X-刀、Y-刀)、射频治疗和高压氧治疗所发生的费用个人负担20%。
五、统筹金管理
1、六级以上残疾军人医药统筹费分为个人帐户和统筹帐户管理。
2、市医疗保险中心为每位六级以上残疾军人建立个人帐户,年个人帐户金额为3000元,当年个人帐户金额有节余的按节余额50%以货币发给个人,余下的50%转下年度使用。六级以上残疾军人去世后,其个人帐户金额纳入统筹帐户。
3、个人帐户金额使用完后,符合规定范围内的医药费由统筹帐户支付。
六、结算办法
1、定点医院每月将门诊、住院费用信息据实输入微机,产生当月医疗费用基础数据资料,分别生成当月《六级以上残疾军人医药费统筹资金结算申报表》(医表1)、《六级以上残疾军人门诊费用表》(医表2)、《六级以上残疾军人住院费用表》(医表3)。
2、定点医院于每月8-15日将上月报表(医表1、医表2、医表3及其软盘)向市医疗保险中心申报。
3、申报相关的资料:门诊费用需报门诊处方,住院费用需报住院每日清单(每日清单需由病人本人或家属签字)。特殊检查、特殊治疗需报《特殊检查、治疗审批表》,有使用价格昂贵材料的需附进货发票复印件。
4、费用审核。市医保中心审核人员发现不合理费用应填写《审核扣减医表》并与其医院核实,下列费用统筹金不予支付:
①大型设备检查与病情不符的检查费用;
②无吸氧体征的吸氧费;与病情不符的心电监护、护理费;
与病情不符的血氧饱合度监测费;与病情不符的专科治疗费(如:中医保健治疗项目等);