收样单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　收样日期：　　　　年　　 月 　　日　　　　 收样人：_________
　　复核结果反馈日期：　　　　年　　 月 　　日

　　附件4-1
　　麻疹疑似病例采血报告登记表
　　（医疗机构用）

传染病个案卡片编号	姓名	性 别	出生 日期	现住址	采血 时间	接诊 医生	采血人	报告区（县）CDC时间	报告人	区（县）CDC 接报人	取血标 本地点

　　附件4-2
　　麻疹疑似病例采血接报登记表
　　（区（县）疾病预防控制中心用）

传染病 个案卡片 编号

姓名

性 别

出生 日期

现住址

报告 医院

接诊 医生

采血人

采血时间

接到报告时间

报告人

接报人

取血标本地点

是否转报住址所属区（县）CDC

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