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申请人 （单位）
社会保险
编码
联系地址
性别
联系电话
受伤职工 姓名
出生年月
受伤害职工详细住址
身份证号码
职业、工种或工作岗位
建立劳动关系时间
事故时间
伤害部位或疾病名称
初诊时间
医疗费用总额（初算）
受伤害经过简述：
受伤害职工签名： 年 月 日
用人单位举证意见：
（印章）
年 月 日
事故调查核实意见：
调查人签字： 年 月 日
工伤科审核意见：
（工伤科盖章）
处领导意见：
（单位盖章）
工伤认定决定：
依据《工伤保险条例》第 条第 项的规定，认定该起事故为工伤事故， （职工） （伤害部位）为工伤。
如对本决定不服，可在本决定书送达之日起60日内，向武汉市人民政府或湖北省劳动和社会保障厅提出行政复议。
按简易程序作出的工伤认定结论具有与《工伤认定决定书》同等法律效力。报市劳动和社会保障局备案一份，社保经办机构存档一份，发
（单位）、 （个人）各一份。
（武汉市劳动和社会保障局）
备注：1、本表适用于工伤参保职工事故医疗费用总额在1000元以内且明显达不到伤残等级的创伤性外伤事故处理；
2、视同工伤不适用简易程序；
3、本表一式四份。
