调查人： 记录人： 被调查人： 年 月 日
附件11：
武汉市劳动和社会保障局
举 证 告 知 书
武劳社工伤受字（ ）第 号
：
申请人
反映，其在你单位工作期间因工受伤，于
年
月
日向我局申请工伤认定。经审核，本局决定
受理。现附上《工伤认定申请表》（复印件一份），请你单位自收到本通知书之日起15个工作日内向我局提交该职工是或者不是工伤的证明材料。逾期未能举证，本局将依法作出工伤认定结论。
武汉市劳动和社会保障局
年 月 日
附件12：
工伤认定结论通知书
（编号）
姓名： 性别： 身份证号码
单位名称：
注册地址：
法定代表人：
于
年
月
日向我局提出工伤认定申请。
自述：
我局经调查核实：
依据《
工伤保险条例》第 条第 款第 项
规定，认定
于
年
月
日发生了
的伤害，属
所致，符合工伤认定范围，现认定为
。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到工伤认定结论通知书之日起60日内向人民政府或省劳动保障厅提出行政复议。
本通知一式五份，均具有同等法律效力。由劳动和社会保障局存档一份，送劳动能力鉴定中心、社保经办机构各一份，发
一份、发
一份。
武汉市劳动和社会保障局
年 月 日
附件13：
非工伤认定结论通知书
（编号）
姓名： 性别： 身份证号码
单位名称：
注册地址：
法定代表人：
于
年
月
日向我局提出工伤认定申请。
自述：
我局经调查核实：
依据《
工伤保险条例》的规定，
于
年
月
日发生的伤害不符合
认定范围，现不予认定为
。
如对本工伤认定结论不服，可自接到工伤认定结论通知书之日起60日内向人民政府或省劳动保障厅提出行政复议。
本通知一式三份，均具有同等法律效力。由劳动和社会保障局存档一份，发
一份、发
一份。
武汉市劳动和社会保障局
