15、其它违反医疗保险政策规定和临床诊疗技术规范的行为。
五、违规医疗服务行为的认定
定点医疗机构的违规医疗服务行为由医疗保险经办机构按照严肃、准确、定性、慎重的原则认定。对有争议的认定可先报医疗保险医疗服务质量评议工作小组，由工作小组收集材料，提出意见，报领导小组审定。
1、对冒名顶替行为，可以通过对住院、门诊就医参保人员日常巡查，群众举报，发现“人”、“卡”不一致，即可认定。
2、推诿病人行为可根据日常管理、群众举报、投诉、发现线索，根据医疗机构实际收治能力水平确认。
3、对降低入院标准行为可通过查阅病案、抽查参保人员住院情况，依照《临床诊疗指南》（卫生发[2006]13号）认定。
4、对分解住院、院内转科、挂床住院、院际转院等行为，通过日常管理中发现或通过举报投诉线索获取，按照《临床诊疗指南》标准，采取系统查询、调阅资料或现场查阅住院病历资料审核认定。
5、对违反临床诊疗、护理常规，出现过度检查、重复检查、过度医疗、超品种、超剂量用药行为，通过调阅、现场查阅有关资料，组织临床专业人员会审确定。
6、对乱收费行为通过调阅、查阅病历、一日清单等资料，按照《湖北省武汉市医疗服务价格》有关规定进行认定。
7、对降低统筹基金起付标准、个人负担比例、现金返还等不正当手段诱导参保人员住院行为，采取微访，向当事人了解情况等方式确认。
8、对伪造虚假医疗文书套取基金行为，采取调阅或现场查阅有关医疗文书、相关科室（包括临床辅助科室）原始资料，向有关参保人员、医疗机构当事人调查了解情况确定。
9、对不执行基本医疗保险“三大目录”支付范围规定，将非医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品窃换为医疗保险支付范围的行为、采取查阅病历资料、向当事人了解情况等方式认定。
10、对社区卫生服务机构“多记”、“编记”、增加“五免”数量套取基金行为，采取查阅社区卫生服务机构“五免”项目原始登记资料，向部分当事人了解情况认定。
11、将“交通事故”、“打架斗殴”等非医保赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的行为，采取查阅病历资料，必要时向当事人了解情况认定。
六、违规医疗服务行为的处罚
定点医疗机构违规医疗服务行为一经认定，即由医疗保险管理部门予以相应处罚。
1、冒名顶替的追回基金损失，对医疗机构依照《
武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（武汉市人民政府令第126号）第
五十六条规定予以处罚，对冒名参保人员依照《
武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第
五十七条予以处罚，并通报有关医疗机构和参保单位；对医患串通的责令定点医疗机构对有关人员做出批评教育或行政处理。
