第十一条 初审经办机构收到定点医疗机构提交的相关医疗费用月度结算申报资料后，根据有关规定在10个工作日内完成初审，并将初审意见及有关资料送市社保经办机构进行复审。
第十二条 市社保经办机构应当在接到初审意见后的10个工作日内，根据本办法、本市城镇职工基本医疗保险的相关规定和社保经办机构与定点医疗机构双方签订的医疗服务协议书有关规定，对有关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
复审认定暂缓支付的有关医疗费用，由市社保经办机构书面通知定点医疗机构并说明原因，自签发之日起暂缓支付的最长期限为60天。在暂缓支付期间，市社保经办机构应该对该部分项目的医疗费用进行重审。重审认定准予支付的医疗费用，按规定结算后拨付有关医疗机构；认定不予支付的有关医疗费用由定点医疗机构负责。
第十三条 当年7月至次年5月，对复审准予结算支付的基本医疗费用，社保经办机构每月按月度结算核准金额拨付各定点医疗机构；每年6月，经核准的当月基本医疗费用，与年度考核一并审核后清算。
第十四条 定点医疗机构于每年7月底前将上年度发生的总医疗费用汇总，报送清算申报表及其他规定资料，向社保经办机构申报年度清算。市社保经办机构应当于收到清算申报资料后40个工作日内完成年度考核和清算。
年度考核包括考核定点医疗机构执行基本医疗保险有关规定和履行医疗保险协议情况，具体办法另行制定。
第十五条 市社保经办机构月度结算准予支付的医疗费用在作出审核决定的5个工作日内，向定点医疗机构拨付医疗费用。年度清算核准支付的医疗费用，在作出审核决定的10个工作日内拨付。
第十六条 月度结算时，对定点医疗机构申报结算的住院和门诊特定项目医疗费用中，每一住院人次、指定病种和治疗项目的平均医疗费用（以下简称“平均医疗费用”）低于或者等于平均定额结算标准（以下简称“结算标准”）的，按申报的符合范围和标准的统筹医疗费用支付；平均医疗费用高于结算标准的，按结算标准结算，并按统筹应付金额与总额的相应的比例支付统筹医疗费用；超过部分暂不结算，留待年度清算时并入全年总医疗费用一并清算。
第十七条 年度清算时，年度平均医疗费用低于结算标准90%的，按实际发生的符合范围和标准的统筹医疗费用清算；年度平均医疗费用低于结算标准但高于90%（含90%）以上的，按结算标准清算，计算时按统筹应付金额与总额的相应比例支付统筹医疗费用；年度平均医疗费用超过结算标准的，按相应的比例支付结算标准；超过部分由市社会保险经办机构根据超支的具体原因和统筹金收支节余情况，给予适当补偿。
