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身份证号
社会保险编号
姓 名
性别
出生年月
特殊工种文号
单位所属行业
特殊工种类型(特繁、高温、井下、有毒有害)
从事特殊工种起止时间
年 月
单位劳资人事部门意见
劳动行政部门意见
负责人签章: 单位签章:
年 月 日
经办人签章: 单位签章: