征收机关代码： 纳税人税务登记名称：
缴税账号：
开户银行名称：
开户银行行号：
国税机关为纳税人开户银行编制的代码：
年 月 日
以下资料由丙方（纳税人开户银行）确认
| 账户名称：
缴税账号：
开户银行名称：
银行行号（同城清算行号）：
银行行号（现代化支付系统行号）：
丙方（盖章）
年 月 日
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注：银行行号、缴税账号必须填写清晰
附件3
取消纳税人账户缴税功能申请书
纳税人：（盖章） 申请日期：
申请书编号
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| 纳税人编码
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| 纳税人名称
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| 开户银行
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| 取消缴税功能的银 行账号
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| 取消原因
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| 主管税务机关：
（盖章）
日期：
| 开户银行：
（盖章）
日期：
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