此致
人民法院
申请执行人： （印章）
法定代表人： （印章）
年 月 日
附：1.申请书副本 份
2.有关材料 份 页
（注：本文书一式两份，交人民法院一份，征收机关留存一份）
河北省政策外生育结论证
编号：
| 女 方
| 男 方
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姓 名
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出生年月
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单位或住址
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职 业
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职 务
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政治面貌
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不符合《条例》
规定生育情况
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社会抚养费
| 依据《河北省人口与计划生育条例》第 条规定应征收社会抚养费 元，已征收 元
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党纪处分
| 依据 第 条规定，已给予
处分
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行政处分
| 依据 第 条规定，已给予
处分
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节育措施
| 依据《河北省人口与计划生育条例》及其《实施细则》的有关规定，已落实 节育措施
|
主管局长（主任）签章
年 月 日
| 发证机关印章
年 月 日
|
注：此证一式两份，当事人一份，发证机关存档一份。
附件2：实施计划生育行政处罚文书
计划生育行政处罚卷宗
案由____________
被处罚单位或个人__________________
处罚机关________________________
执法人员________________________
立案日期________________________
结案日期__________归档日期_____________
保存期限__________档案分类_____________
立案审批表
立案机关： [ ] 号
案 源
| 违法
嫌疑人情况
| 姓 名
| 性别
| 出生年月
| 民族
| 职业
| 单位或住址
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单 位 名 称
| 法定
代表人
| 姓名
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| | 职务
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简要案情
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立案建议
| 经办人（签章）： 年 月 日
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审批意见
| 审批人（签章）： 年 月 日
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立案时间
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备注
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询问笔录
第___页共___页
询问
人
| 姓 名
| 单 位
| 职务
| 签章
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被询问人
| 姓 名
| 性别
| 出生年月
| 民族
| 职业
| 单位或住址
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与本案当事人关系
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询问地点
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| 询问时间
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◇询问人、被询问人、记录人对以上笔录无异议，均应在指定位置签名或盖章。
被询问人（签章）： 记录人（签章）：
取证笔录
第 页共 页
取证
人
| 姓 名
| 单 位
| 职务
| 签章
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证据
提供
人
| 姓 名
| 性别
| 出生年月
| 民族
| 职业
| 单位或住址
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与本案当事人关系
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取证地点
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| 取证时间
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证据种类
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证明事项
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证 据 内 容
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