征费决定机关（印章）： 年 月 日
送达回证
（ ）号
行政法律
文书名称
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| 编号
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执行
送达人
| 姓 名
| 单 位
| 职务
| 签章
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受送
达人
| 姓 名
| 性别
| 出生年月
| 民族
| 职业
| 单位或住址
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收件人
| 姓名
| 性别
| 出生年月
| 民族
| 职业
| 单位或住址
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与受送达人关系
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| 签章
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送达地点
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留置
送达
| 留置处所
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在场
见证
人
| 姓 名
| 与受送达人关系
| 签 名
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邮寄送达
| 邮寄地址： 收件人： 年 月 日
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委托送达
| 受委托单位： 收件人： 年 月 日
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公告送达
| 公告方式：
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备注
| 社会抚养费的征收决定，自送达当事人之日起生效。当事人应当自收到征收决定之日起30日内一次性缴纳社会抚养费。当事人一次性缴纳社会抚养费确有实际困难的，应当自收到征收决定之日起30日内向作出征收决定的县级人民政府人口和计划生育行政部门提出分期缴纳的书面申请，并提供有关证明材料。县级人民政府人口和计划生育行政部门应当自收到当事人的申请之日起30日内作出批准或者不批准分期缴纳的决定，并书面通知当事人。当事人未按上述规定履行缴纳义务的，由作出征收决定的人口和计划生育行政部门依法申请人民法院强制执行。
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执行送达人、收件人、见证人均应在指定位置签名或盖章。
分期缴纳社会抚养费申请审批表
（ ） 号
分期缴费
申请人
| 姓 名
| 性别
| 出生年月
| 民族
| 职业
| 单位或住址
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申请理由
| 申请人签章： 年 月 日
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审查结果
| 经征费决定机关审查决定：
1.申请人不符合分期缴费条件，决定不予批准分期缴费（ ）；
2.申请人符合分期缴费条件，决定批准分期缴费（ ）。
征费决定机关（章） 年 月 日
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批准
分期缴费
期限及金额
| 分期缴费期限
| 缴费金额
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第一次应当在 年 月 日前缴纳
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第二次应当在 年 月 日前缴纳
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第三次应当在 年 月 日前缴纳
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注意事项
| 1.当事人应当在3年内分期缴清，但第一年缴纳的数额不得低于总额的50％；
2.每次逾期缴纳社会抚养费的，自欠缴之日起每月加收2‰的滞纳金；仍不缴纳的，由作出书面征收决定的县级人民政府人口和计划生育行政部门申请人民法院强制执行。
3.未批准分期缴纳的，应在规定期限内一次性缴纳；
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备注
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征费决定机关（名称、印章） 年 月 日
社会抚养费强制执行申请书
[ ] 号
申请执行人： 地址
联系电话 邮政编码
法定代表人：姓名 性别
职务 住址
被申请执行人： 住址
联系电话 邮政编码
被申请执行人违反《
河北省人口与计划生育条例》第 条第 款规定违法生育（收养）子女，申请执行人已于 年 月 日作出[ ] 决定，给予其征收社会抚养费 元（大写： ），并于 年 月 日送达被申请执行人。 被申请执行人拒不履行。根据《
中华人民共和国人口与计划生育法》、《
中华人民共和国行政诉讼法》、《
社会抚养费征收管理办法》的有关规定，特申请你院依法强制执行。
