甲方：（公章） 乙方：（公章）
甲方法定代表人签名： 乙方法定代表人签名：
年 月 日 年 月 日
南宁市城镇居民基本医疗保险医疗服务双向转诊单
（样式）
存 根
姓名 性别 年龄 住址 电话
初步诊断 上转医院 转诊人
上转时间 年 月 日 转回时间 年 月 日
南宁市城镇居民基本医疗保险医疗服务双向转诊单
上转单位（社区卫生服务站填写）：
姓名 性别 年龄 住址 电话
初步诊断 上转医院 转诊人
上转时间 年 月 日 转回时间 年 月 日
南宁市 社区卫生服务站（签章）
转诊人： 年 月 日 时 分 接转人： 年 月 日 时 分
下转单位（医院填写）：
姓名 性别 年龄 住址 电话
治疗经过、下一步治疗方案、康复建议：
医院 科 医师 （签章） 年 月 日
南宁市城镇居民基本医疗保险异地就医管理试行办法
为保障城镇居民基本医疗，加强城镇居民基本医疗异地就医管理，根据《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（南府发[2007]101号）的规定制定本办法。
一、 参保居民因探亲、休假等其他事由外出异地或异地居住时就医的管理
（一）在异地突发疾病住院的，应到当地的基本医疗保险定点医疗机构就医，并在三日内通知南宁市医疗保险经办机构备案，住院费用在出院时先由个人现金垫付。
（二）异地居住三个月以上的参保居民，必须到南宁市医保中心办理异地就医的报备手续，并选择1～2家当地的定点医疗机构就医。参保居民在异地发生的医疗费用先由个人现金垫付。
二、参保居民转统筹地区外就医的管理
（一）转诊的条件：一是本统筹地区限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症，二是经本统筹地区三级医疗机构或专科医疗机构专家会诊仍未能确诊的疑难病症，三是有统筹地区外基本医疗保险定点医疗机构接收治疗的意见。
