作物名称

品种名称

质量等级

注册商标

型号规格

销售单价

生产日期或种子批号

种子批重

包装及其

件 数

扦样方式

扦样地点

样品重量

（g）

生产年度

样品编号

扦样日期

被扦单位

名　称

电　话

地　址

邮　编

经营许可证

编　 号

法人代表

生产单位

名　称

电　话

地　址

邮　编

生产许可证

编　号

法人代表

种子批化学处理说明

检验依据

检验项目

判定依据

备　 注

整个扦样工作均在我们的陪同下完成，以上所填各项真实无误，抽样方法正确，样品具有代表性、真实性和公正性。

被扦单位法人代表或授权人：

被扦单位公章：

　　　　　　　　　 年　　月　　日

按有关扦样标准和本次检验实施细则的要求完成全部扦样工作。严守质检纪律，保证样品具有代表性、真实性和公正性，对扦样单填写和样品确认无误。

扦样员：

扦样单位公章：

　　　　　　　 年　　月　　日