抽样编号

抽样依据

抽样目的

被抽检单位

经济类型

通讯地址

邮　　编

法定代表人

电　　话

传　　真

联 系 人

电　　话

传　　真

被　　抽

产品名称

商　　标

养分含量

配 合 式

详细规格

　　　 kg/袋

销 售 价

　　　元/吨

是否含氯（复混肥）

产品外观及 包 装

产品批号或

生产日期

等　　级

执行标准

标称生产单位

肥料登记证号

生产许可证号

生产单位地址

邮　　编

电　　话

传　　真

抽样地点

库 存 量

抽样基数

抽样数量

备　　注：

样品一式　　份，一份留存被抽检单位。

整个抽样过程均在我们的陪同下完成，以上所填各项真实无误，抽样方法正确，样品具有代表性、真实性和公正性。

被抽检单位（盖章）：

　　　 陪同代表（签字）：

　　年　　 月　　 日

按有关抽样标准和本次抽检实施细则的要求完成全部抽样工作。严守质检纪律，保证样品具有代表性、真实性和公正性，对抽样单填写和样品确认无误。

抽样单位（盖章）：

抽样人：　　　　

年　　　月　　　日