注明：本表一式五联。区县环保部门、区县交管部门、市财政部门、区县财政部门、车主（单位或个人）
各存留一联。填表人务必准确核实个人和单位银行账户信息，以免造成不必要的损失。
附件5：
提前报废黄标车补助资金审批表
区县： 编号：
车主姓名/单位名称
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身份证号
（单位组织机构代码）
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代理人
| | 联系电话
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个人账号（车主）
（仅限中国建设银行北京分行
活期个人存款账号）
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单位（车主）
| 开户银行名称
（开户范围仅限北京市）
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开户银行账号
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申请资金车辆信息
| 车牌号：
| 车架号：
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注册登记日期：
| 回收时间：
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车辆类别：
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单位性质：
| 中央属 □ 市属 □ 区县属 □ 其它 □
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是否财政资金供养 是 □ 否 □
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补助资金标准： 元
| 车主（代理人）签字：
日 期：
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环保部门意见：
（印章）
办理人（签字）： 年 月 日
| 交管部门意见：
（印章）
办理人（签字）： 年 月 日
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商务部门意见：
（印章）
办理人（签字）： 年 月 日
| 财政部门意见：
（印章）
办理人（签字）： 年 月 日
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